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国 家 卫 生 健 康 技 术

申 报 书

技 术 名 称

申 报 单 位 安徽医科大学第一附属医院 （盖章）

分平台承建单位 安徽省医学科学研究院

填写日期 年 月 日

国家卫生健康委流动人口服务中心

二〇二二年制

填写说明

1.本申报书系国家卫生健康委流动人口服务中心为国家卫生健康技术申报而设计。

2.各项内容须实事求是，规范填写，不可空项，没有的填“无”。

3.各单位申报时需要填写分平台承建单位，并由其给出初审意见及推荐理由。

4.技术名称应当表意明确、内容详细、书写规范。

5.本申请书一式三份，A4纸双面打印，并提供电子版本。

6.与本申报书同时应提交技术相关资料：包括鉴定证书、获奖证书、专利证书、有关法律法规要求该技术及配套产品的市场准入文件、已推广应用情况的总结报告等。以上资料用A4纸复印，与申请书装订成册，一式三份。

7.申报书各栏目若页面不够，可自行添加，须保持格式不变。

一、基本情况

技术名称

技术特性	医学范畴：中医( 中西医结合( 西医(

防治过程：预防( 保健( 诊断( 治疗( 康复( 健康促进( 其他(

技术形态：药品类( 器械类( 材料类( 疫苗类( 医疗方案类( 医学信息系统类( 其他(（注：在相应处勾选）
技术负责

人 情 况	姓名
性别
电话
学历
职称
专业领域

申报

单位	名称	安徽医科大学第一附属医院
联系人	汪敏生	联系电话	0551-62923103	邮政编码	230022
通讯地址	安徽省合肥市蜀山区绩溪路218号

分平台

承建单位	名称	安徽省医学科学研究院
联系人	冷静	联系电话	0551-62834131	邮政编码	230022
通讯地址	安徽省合肥市庐阳区永红路15号
技术

关键词

内

容

摘

要

（限500字内）

二、技术简介（限3000字以内）

（一）推广的目的、意义

（主要介绍该技术在疾病诊疗与健康促进中的作用，预期经济效益、社会效益患者受益情况等。）

研究现状

（该技术国内外研究现状与发展趋势，可附参考文献。）

工作基础

（推广单位在相关领域的工作基础和保障条件。）

三、技术内容

（主要包括技术要点及指标，创新性、安全性、有效性分析，与现有技术水平对比分析，推广技术难度、临床应用价值、有无设备依从性、是否收录于临床指南/医保目录，临床不良反应对策、效益分析、能否提升科室综合诊疗能力和影响力及存在的问题等。）

四、推广应用方式

（一）主要技术方案

（从技术层面叙述如何实现推广工作目标，包括推广方案、工作计划等。）

（二）组织管理措施

（主要包括组织领导、推广队伍、实施措施、财务配套等各方面的管理。）

（三）推广委托任务

（若有委托，需介绍委托外单位加工、试验等协作情况。）

五、推广单位可提供的条件

（主要包括技术推广所需的人员、物质及设备等条件，以及可向接受单位提供的优惠条件。）

六、接受单位应具备的条件

（主要描述接受单位需具备的软硬件条件、相应保障条件及人员技术条件等。

七、既往推广应用情况

（主要包括本技术已经推广应用的情况和（或）获得的奖励情况。）

八、推广任务与目标、考核指标

（一）工作任务、目标

（主要包括定性、定量两个部分。定性的内容应概括推广工作预期效果的几个方面，定量的内容应说明预期效果的程度和范围、可评估。）

（二）考核指标

（指标应系统、完整，可查、可测，具有成果的依附形式或载体，客观可检查，包含经济效益、社会效益等。）

九、推广计划进度

（计划进度与目标。需划分工作节点，明确关键的、必须实现的节点目标。）

十、技术推广工作组成员

人员	姓 名	性别	年龄	职称(职务)	单位（部门）	工作分工	联系电话	本人签名
负责人
参加 人员

十一、申报单位意见

单位负责人（签章）： 公 章：

年 月 日

十二、分平台承建单位意见

单位负责人（签章）： 公 章：

年 月 日