附件

编号：

安徽省科学技术普及基地认定申报表

（2021年）

基地名称：

主管单位：

申报单位：

申报日期： 年 月 日

安徽省科学技术厅制

基

本

情

况	基地名称：
成立日期：
负责人	姓名：	职务：	职称：	电话：
联系人	姓名：	职务：	职称：	电话：
职工总数：	其中高职：	中职：	初职：
职工中具有本科以上学历人数：	具有大专、中专学历人数：
详细地址：	邮编：
电子邮箱：	传真:
网址：
现

有

条

件	场地面积：	场馆面积：
展教仪器设备（台、件）：	模型：
展板：	展柜：
实物标本	种类：	数量：
以上条件的具体说明：
其他条件：（信息传媒类科普基地有关条件可在此表述）
开展活动情况及效果（如年接待人数、重要活动内容及效果、获奖情况等）

今后工作计划
申报单位意见

（盖章）

年 月 日
推荐单位意见

（盖章）

年 月 日
省科技主管部门审批意见

（盖章）

年 月 日