就医指南
发布时间 : 2008-08-12点击量： []次来源:
世界血友联盟于1989年开始设立世界血友病日。4月17日是世界血友联盟创始人弗兰克·施纳贝尔（frank schnabel）的生日，选中这一天作为血友病日是为了表达对他的敬意。
血友病概述
血友病（hemophilia）是一组遗传性出血性疾病，其在凝血第一阶段凝血活酶发生障碍。它包括血友病甲、血友病乙和血友病丙3种类型。其中血友病甲（hernophiliaa）又称凝血因子Ⅷ缺乏症或称抗血友病因子a（antihemophilia facora）缺乏症。真性血友病及抗血友病球蛋白缺乏症，是传统的血友病；血友病己又称凝血因子Ⅸ缺乏症或血浆凝血活酶（pic）缺乏症；血友病丙又称凝血因子Ⅺ缺乏症、血浆凝血活酶前质（pta）缺乏症。在先天性出血性疾病中以血友病最为常见，尤其血友病甲，约占85％，其次是血友病乙，最少见的是血友病丙。
血友病中和血友病乙的遗传方式相同，都是性染色体隐性遗传，男性发病，女性传递。其遗传有以下3种情况：①男性患者与正常女性婚配，所生男孩均正常，而女孩均为传递者。②女性传递者与正常男性婚配，所生男孩可为血友病患者，也可以是正常，而女孩一半为传递者，一半为正常；③患病男性与传递者女性婚配所生男孩患病的概率为50％，也就是说所生的男孩约有1/2为正常，所生女孩中，可有血友病，也可有传递者。
血友病丙的遗传方式为常染色体不完全隐性遗传。男女均可患病。
血友病甲除遗传方式发病，还可由基因突变所致。另外，还可能是继发于肝硬化、肝炎等肝脏疾病、肝癌转移、肝外癌转移、某些血液病，如急慢性白血病、淋巴瘤等以及系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、尿毒症，这些由继发而来的血友病称为获得性血友病。
血友病患者在世界各地均有，血友病甲的患病率与血友病乙的患病率之比为5：1。
血友病临床表现
（l）皮肤、粘膜出血：是出血的多发部位。可见有鼻腔出血，齿龈渗血。幼儿多见额头碰撞后出血或有血肿，皮肤瘀斑、瘀点少见。拔牙后出血不止常是就诊的原因。
（2）关节出血：为本病的特征之一。表现为关节腔内及关节周围组织出血。多见于中、重型患者。常发生在外伤、行走过久、剧烈运动之后。多侵犯膝关节及踝关节，其次为髋、肘、肩、腕及脊柱。关节出血分为三期：一期为急性期，主要表现为关节的红肿热痛；二期为全关节炎期，是由于反复出血，血液吸收不完全，形成慢性炎症，滑膜增厚；三期即后期，关节纤维化或关节强硬、畸形、肌肉萎缩。骨质破坏、关节挛缩以致于关节功能丧失，出现膝屈曲、外翻、腓骨呈半脱位状。
（3）肌肉出血：是血友病最突出的表现之一，在全身各处均可发生。深部肌肉出血时可以形成血肿，血肿压迫周围神经，可以出现局部肿痛、活动受限。血肿压迫血管则引起局部血液循环障碍，导致局部缺血性损伤、纤维变化，严重者可出现坏疽。
（4）尿血：重型血友病患者可出现肉眼血尿或镜下血尿，多无疼痛感，无外伤史，若有输尿管血块形成，常伴有肾绞痛。
（5）其他部位出血：若有呕血、便血伴腹痛，为消化道出血；若咳血、咯血、血胸为肺及胸腹出血，较少见；颅内出血较少，常在颅脑损伤后发生，预后不佳，常为致死原因。
依据血浆Ⅷ因子浓度，血友病甲可分成4型：Ⅰ型：重度，自幼关节出血，自发性出血严重，Ⅷ因子水平低于正常的1％；Ⅱ型：中度，偶有关节、肌肉、深部组织出血，关节畸形少，Ⅷ因子水平为正常的2％～5％；Ⅲ型：轻度，关节很少出血，无关节畸形，Ⅷ因子水平为正常的6％～30％；Ⅳ型：亚临床型，仅有严重创伤及手术后出血，Ⅷ因子水平为正常的26％～45％。
血友病鉴别诊断
1、血管性假性血友病：也称von willebrand disease。本病为常染色体显性遗传，一般为杂合子两性均可发病，出血以鼻、齿龈粘膜出血，子宫、胃肠道及泌尿道出血为主，很少累及关节腔和肌肉深部，关节畸形罕见，一般随年龄增长出血症状减轻。其不同于血友病的实验室检查有：①出血时间延长；②血小板粘附性降低；③血浆中vwf缺乏或减少；④fⅧ：c可减少，但减少程度低于血友病。
2、获得性因子Ⅷ缺乏症：获得性因子Ⅷ缺乏症多由于血液中有抗因子Ⅷ抗体存在所致。本病可以发生在以往素健者，无性别年龄的特点，以往无出血史，也无家族出血史，临床上可有因子Ⅷ缺乏症的表现。白陶土部分凝血活酶时间和复钙时间均延长，但小量正常血浆不能使其纠正，表明血中含有抗凝物质；而血友病甲的试验异常可被小量正常血浆所纠正，可做为鉴别点。
3、各类型血友病的鉴别
血友病甲与血友病乙及丙的鉴别，主要依据凝血活酶生成及纠正试验可资区别。
血友病诊断标准
（1）血友病甲诊断标准：①临床表现：男性患者，有或无家族史，有家族史者符合性联隐性遗传规律，女性结合子型极少见；关节、肌肉、深部组织出血。有或无活动过久、用力过猛等创伤史，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形。②实验室检查：凝血时间（试管法）重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常；活化的部分凝血活酶时间（aptt）重型明显延长，能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正，轻型稍延长或正常，亚临床型正常；血小板计数、出血时间、血块收缩均正常；凝血酶原时间（pt）正常；因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ：c）减少或极少；血管性血友病因子抗原（vwf：ag）正常，Ⅷ：c：ag明显降低。③严重程度分型，见表12一2。④排除获得性因子Ⅷ缺乏症。
表12－2 血友病甲严重程度分型表
分型 Ⅷ：c临床出血特点
重型 ＜l关节、肌肉深部组织出血，关节畸形
中型 2～5 偶有关节、肌肉深部组织出血，关节畸形少
轻型 6～25关节很少出血，无关节畸形
亚临床型 26～45仅严重创伤或手术后出血
（2）血友病乙诊断标准：①临床表现：同血友病甲；②实验室检查：凝血时间、血小板计数、血块收缩及凝血酶原时间（pt）同血友病甲；活化的部分凝血活酶时间（aptt）延长，能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正，轻型可正常，亚临床型亦正常；血浆Ⅸ：c测定示因子Ⅸ：c减少或缺乏。
（3）血友病丙的诊断标准：①临床表现：不完全性常染色体隐性遗传；纯合子型有出血倾向，杂合子型可无出血症状；出血病状轻，表现为鼻衄、月经过多、小手术后（拔牙、扁桃体切除）出血等，关节、肌肉出血很少见。②实验室检查：凝血时间正常或接近正常；血小板计数、出血时间、凝血酶原时间正常；活化的部分凝血活酶时间延长或biggs凝血活酶生成试验示生成障碍，能被正常吸附血浆及血清纠正；血清Ⅺ：c及（或）Ⅺ：ag测定减少或明显减少，纯合子型＜1％～10％，杂合子型10％～20％，有的达30％～65％；血浆Ⅷ：c、Ⅸ：c及vwf：ag水平都正常。
血友病的常规治疗方法
一、局部止血疗法：纤维蛋白泡沫、明胶海绵、凝血酶、肾上腺素等。
二、替代疗法
1、输血浆：为轻型病例的首选疗法，输入1000ml新鲜血浆可使因子Ⅷ含量提高至正常的20—25%，一次注射剂量不宜超过10—15ml/kg体重。
2、冷沉淀物：冰冻冷沉淀制剂中每袋含因子Ⅷ的活性平均为100u，可使因子Ⅷ血浆浓变提高到正常的50%以上。
3、因子Ⅷ、ix浓缩剂：为冻干制品，每单位的因子Ⅷ、ix活性相当于1ml正常人新鲜血浆内平均的活性，每公斤体重注入1u的因子Ⅷ，可使体内因子Ⅷ的活性升高约2%，但注入 1u因子ix仅提高活性0.5—1%，必须每12小时补充一次，早期小出血一般用10u/kg 即有效，因子Ⅷ或因子ix浓缩剂替代疗法的剂量和用法，早期轻度出血，需补充10u/kg体重（仅1次即足够），中度出血，需补充20—25u/kg体重（每12小时重复注射），严重出血，需补充40—50u/kg体重（以后每12—24小时给20u—25u/kg直到出血停止或创口愈合。（这是目前最安全、方便、有效的治疗方法）
三、其他药物疗法：
1、抑制纤维蛋白溶解药物。2、达那唑。3、肾上腺皮质激素有一定疗效。
