图1：吸气时可视喉镜下咽喉部影像，提示：咽喉部组织明显塌陷

图2：呼气时可视喉镜下咽喉部影像，提示 ：咽喉部组织部分张开

困难气道对麻醉医生的挑战一直在路上。日前，我院麻醉科刚成功完成一例甲状腺鳞癌少见病致气管内外重度狭窄的气道处理。近日，又一例甲状腺癌合并重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者在我院成功完成麻醉和手术。

患者，马先生，58岁，身高171cm，体重95kg，BMI32.5kg/m²，为过度肥胖患者，因甲状腺肿瘤需进行手术治疗。术前评估提示患者头颅过大，颈部粗短，甲颏距离明显过短，Mallampati分级为Ⅳ级。患者平时睡眠打鼾明显，时常被憋醒，夜间睡眠时已带无创呼吸机辅助通气治疗6-7年，提示为重度OSAHS。术前坐位电子喉镜检查提示鼻咽部及咽喉部组织肥大、水肿，整个空间极度狭小，为典型的可预料到的困难气道。

麻醉科徐光红主任医师认为，预测困难气道是每个麻醉医师时常面临的严峻挑战，充分的术前气道评估是及时发现困难气道，降低未预料困难气道发生的重要手段。困难气道处理不当是造成麻醉不良事件的主要原因之一，直接威胁到患者的生命安全。没有安全的气道就没有生命的保障。该患者不仅存在困难气管内插管，并同时可能存在困难面罩通气和困难喉罩通气，做好该患者的气道管理具有很大的挑战性。对于已预料到的困难气道患者，最重要的是维持患者自主呼吸，避免使患者处于既不能气管插管又不能通气的紧急气道状态，导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。

对于已预料到的困难气道患者，首选的麻醉方式是在清醒、镇静、表面麻醉下进行气管内插管，如气管插管失败，患者仍保留自主呼吸，有充足的时间选择气管切开或紧急环甲膜切开或暂时放弃手术，不至于转为紧急气道状态威胁患者生命安全。但该患者颈部短粗，环状软骨至胸骨上窝的距离太短，紧急气管切开难度极大。耳鼻咽喉头颈外科赵益副主任医师也指出，甲状腺手术属于一类切口，气管切开是二类切口，易引起甲状腺切口的感染，非必要情况下不适合做紧急气管切开或环甲膜切开。因此，保留满意的自主呼吸和成功的气管插管是手术顺利实施的关键，也是保障患者生命安全的重要前提条件。

该患者实际气道的情况和预先评估的状况非常一致，患者在清醒镇静下，可视喉镜暴露发现患者咽喉部组织肥大、水肿，且易出血，整个咽喉部空间极度狭小，既看不到声门也看不到会厌，自主呼吸下咽喉部组织容易塌陷（图1），整个咽喉部解剖结构也难以辨认清晰。患者咽喉部间隙明显狭窄，呼出气流速度快，导致可视喉镜镜片易模糊。鼻咽部组织的明显增生、水肿、易出血以及自主呼吸下咽喉部组织的塌陷，经鼻使用纤支镜难以到达咽喉部。

在麻醉科徐光红主任医师、王丽霞主治医师、钟薇薇博士以及耳鼻喉头颈外科赵益副主任医师共同努力下，通过可视喉镜暴露口咽部，结合经口纤支镜，并让患者深吸气后进行缓慢深呼气，在深呼气咽喉部组织部分张开时快速置入纤支镜，通过多次尝试，最终将纤支镜置入气管内，成功引导气管内插管。操作期间，患者配合度极高，无明显不适主诉，生命体征平稳，脉搏氧饱和度最低为94%，没有出现明显的低氧血症，为成功置入气管内导管赢得了时间和机遇。

该患者能够成功被置入气管内导管，在于良好的清醒、镇静下保留患者满意的自主呼吸。近年来我院麻醉科发展迅速，每年都有多项新技术新项目获得审批开展。麻醉科徐光红主任医师提出的利用阿片受体激动拮抗剂联合μ阿片受体激动剂的清醒镇静的新技术方法，既发挥了μ阿片受体激动剂对伤害性刺激的镇痛作用，又可部分拮抗μ阿片受体激动剂的呼吸抑制，为可视喉镜的置入及气管内表明麻醉创造了良好的条件，同时患者可以保留满意的自主呼吸，避免患者出现明显的低氧血症。据悉该清醒镇静的麻醉方法已完成一项多中心的研究，并在我院麻醉科成功完成几十例困难气道的处理，避免了紧急气管切开以及脑损伤和死亡给患者及其家庭带来的伤害。

麻醉科 钟薇薇

编辑 张薇