11月2日，安徽省消化内科质量控制中心组织召开了全省消化内科死亡病例的复盘会及各市级质控中心工作汇报会议，会议旨在创造一个开放、坦诚、非指责的学习环境，让真相浮现，让改进发生。全省16个地级市质控中心主任及秘书、质控中心委员参加会议，质控中心主任许建明教授主持会议。

自9月份起，质控中心面向全省范围报送的死亡病例复盘报告，重点突出根本原因和系统性改进方案，共计收到全省死亡病例32份。为总结经验教训，将15家医疗机构死亡病例进行复盘分析，各科室主任、市级质控中心主任亲自参与并主导关键病例复盘。这些警示案例，供全省医疗机构学习借鉴，将一家之“失”转化为全省之“得”。

会上，同时开展了16地级市质控中心工作汇报与评价，围绕组织管理建设、质量监测实施、培训与交流、特色工作、问题与展望五个方面进行汇报展示。

安徽省消化内科质控中心呼吁全省医疗同仁，以对生命高度负责的态度，以严谨务实的科学精神，将每一次死亡病例复盘都视为提升医疗质量、保障患者安全的重要契机。唯有敢于直面问题，勇于自我剖析，善于从教训中学习，才能持续筑牢患者安全的防线。

图/文 消化内科 冯慧

编辑 党委宣传部 李娟娟