病历质量是医疗服务质量的基础，为规范病历书写，提高病历质量，加强病历环节质量控制，医务处质控办于3月24日下午在实验中心楼四楼组织临床专家及部分质控医师对医院内、外科系统的运行病历书写情况进行了检查。本次检查标准依据2015年颁布实施的《病历书写规范》（最新版）进行，检查组专家分别按照入院记录、病程记录、医师查房录、围手术期记录、院感表、知情同意、书写基本要求等方面对运行病历质量进行了全面评价。

以往因条件所限，医院传统的现病历检查是以“通知+送交” 方式为主，存在着随机性不强、实质性内容体现不全面等缺陷。随着医院电子化病历技术的发展，医院已于去年第三季度开始，现病历检查采取完全随机的方式，由质控办抽调专家在电子病历工作站完成，相关整改意见会通过电子病历系统实时发送到相应科室。此种检查模式借助信息手段，不仅提高了检查效率，而且临床科室能够及时发现病历书写中存在的具体问题、及时整改，达到了实时监控病历质量以期加强环节质控的目的。

运行病历检查结果会纳入相关科室绩效考核指标，对于重大病历质量问题医院会采取相关管控措施，以减少终末质量问题，确保病历质量不断提高。

医务处 黄芳