背景

体外循环设备与技术的进步促进了体外膜肺氧合(ECMO)技术的产生和发展。在30余年的发展中ECMO逐渐成为临床呼吸循环危重症患者抢救的有力武器。由于种种原因，该技术在我国尤其是安徽省在近5年时间内才得以推广和开展。国内外知名的ECMO治疗中心其ECMO管理团队都有其高效的管理模式，借鉴国内外先进经验，结合我院和重症医学科的情况，发挥多学科协作的优势，建立以重症医学科为基础的ECMO多学科专业组，成为提高ECMO技术抢救成功率的重要环节。ECMO技术是复杂而且高风险的，需要调动大量卫生资源，其人力物力和时间消耗往往不可预期。为了ECMO技术能够做到安全、经济、有效，建立一支合作良好、沟通顺畅、相互信任、共同提高的ECMO多学科专业协作组为必要。

1．必要性

临床ECMO工作中除了技术因素外，可能遇到一系列管理和协作问题。对ECMO的认识不足导致决策机制不成熟造成上ECMO的犹豫或盲目；对ECMO过程中的各项监测指标变化及在ECMO中的特殊意义和需要采取的相应措施认识不够，不能实现早期预警、早期纠正和意外情况正确反馈；多部门同时处理患者时各方面问题的争议；各协作部门具体工作职责不清,相互交叉或者出现空白。这样迫切需要一个有效的ECMO多学科专业组来保证ECMO完成质量。

2.借鉴国内外已有的ECMO多学科专业组模式

随着ECMO工作在我院重症医学科的逐渐开展,国内知名ECMO中心与我科的交流也逐渐增多。以与我科交流较多的北京中日医院、北京安贞医院、四川华西医院等单位为例，其ECMO团队虽然都有其各自特点，但总体上基本符合以下模式。即设立ECMO临床负责人(主任)，该负责人应该具有必要资格，自身专业可以为重症医学科、心血管外科等相关专业医生。有专职或兼职ECMO医生，必须接受ECMO培训。ECMO专业人员是接受过ECMO培训，在ECMO医生指导下进行ECMO管理的专门人员。ECMO专业人员可以是注册护士、呼吸治疗师、体外循环师，以及其他具有很好心脏、呼吸、急诊或成人监护背景的专业人员。ECMO专门人员的职责是对ECMO患者进行基础管理、设备与耗材故障排除、管路维护等。我院目前由于ECMO工作开展仅2年时间，在充分借鉴国内外团队的层次管理和培训经验的基础上，根据自身的病人种类、设备与团队成员的职责不同建立自己的团队。

3.我院目前重症医学科的整体基础非常有利于建立高效ECMO团队

重症医学科长期以来具有良好团队协作的传统。所谓“整体”，是指重症医学科不仅仅是一个完全以自己专业为中心的学科，重症医学是包含了外科、麻醉、心脏、呼吸、感染、影像、护理的整体学科团队。重症医学科对院内多学科患有心肺疾患的患者进行治疗和呼吸循环支持具有了良好的背景。由于ECMO患者来源不一，如果患者来自重症医学科，那么重症医学科为决策部门；而患者如果不是来自重症医学科，则患者的病因治疗学科为决策部门。所谓决策，并不是指具有完全的决定权，而是指在ECMO适应证掌握、原发病情进展与恢复状况评估、病因学治疗等方面以其为主。而有关ECMO管理的具体事宜，即ECMO的实际管理,则由整个ECMO多学科专业组共同完成。

技术优势

为什么需要以重症医学科为基础建立能够良好运转的ECMO专业组？

ECMO的管理3个层次：“知晓”、“决策”和“执行”。

“知晓”的对象是可能提供患者的各个专业，目标是“需要的时候想到你”，即在出现ECMO适应证的时候想到ECMO技术可能抢救患者生命，从而根据病情、经济等因素综合考虑有无可能实施ECMO。知晓的另一对象是医院管理层面。由于ECMO本身是个高风险的技术，面对的患者已经濒临死亡，ECMO提供的是生存的希望而不是存活的保证。因此在现今社会大环境和医疗环境下，让医院管理层知晓ECMO是什么？能达到什么作用？可能的技术风险以及患者家属“人财两空”产生纠纷的可能等等可以为ECMO工作提供强有力的医疗行政支持，而且医院管理层对ECMO管理问题的知晓也更有利于从行政上支持组织ECMO团队，为单一科室无法解决的问题提供各方面帮助。

“决策”层次决定患者是否进行ECMO，对ECMO进程中的病因学和整体病情进行总体评估，决定患者治疗策略，并掌握ECMO的撤离或中止。有关“决策”的问题有时会造成明显的困境，比如当一个患者需要转科时，往往会出现“到底病人是谁来负责?”、“具体问题谁来决定?”的争执。出现这类问题是自然的，需要的是重症医学科团队到ECMO专业组团队的一个过渡。相对合理的解决“决策”问题的方法，具体各种临床问题的责任，在开始ECMO之前就决定清楚，分工明确，责任到人，使得每个部门的人员能够清楚自己的职责，这样不仅提高了ECMO质量，也可极大降低人力消耗。

“执行”层次由重症医学科、外科和护理团队组成，是ECMO具体管理者。我科自2018年6月开展ECMO工作以来，目前已累计完成ECMO救治病例65例，综合救治成功率为60%，而同期体外生命支持组织(ELSO)公开的数据报告显示危重患者的救治成功率为55%，已经达到国内先进的诊疗水平于，此同时科室还选派青年医护骨干赴北京中日医院、安贞医院等国内一流ECMO中心进行专项研修，并邀请中国医师协会体外生命支持委员会主任委员侯晓彤教授等顶尖专家来我院授课讲学，加强学习与交流，目前科室ECMO工作从救治患者数量和成功率均处于省内领先、国内一流的水平。

诊疗特色

建立培训良好、分工明确、沟通顺畅、整体能力突出的ECMO管理“执行”团队

国际知名ECMO中心的成功经验都是根据各自医院的情况建立了一支高效运转的专职或兼职ECMO团队。而培训、规范、沟通、风险预防、危机处理和数据库建立是成功团队的必要条件。通过集中的培训和定期的回顾学习与模拟实践演练，整个团队容易取得共识，并逐渐建立ECMO工作中的相互信任。ECMO技术支持的是已经濒临死亡患者的生命，一旦发生出血等并发症，如果不能及时正确处理，可很快致命。因此，通过系统培训，建立规范，将可能发生的风险防患于未然。针对各种可能出现的意外事件导致的危机状态，必须通过平时的重症医学科工作积累和模拟训练，形成危机处理常规。对风险处理的最好方法就是尽量避免出现严重不可逆状况，提前预防，早期发现，早期处理。每个疑难ECMO病例抢救结束后，应该立即组织所有参与的团队成员进行回顾和总结。目的不仅是在学术上更进一步取得共识，也是及时发现团队合作的问题，并及时找到解决方法。这样为下一步的ECMO工作提供极大便利。ECMO工作需要将许多专业人员集中在一起，集中集体智慧，克服重重困难在抢救濒危患者。需要ECMO团队成员不仅具有必要的专业能力，也需要个人对ECMO工作有兴趣，愿意和其他同事一起来讨论、分享甚至共同承担责任。因此“志同道合”，可以增进团队的团结和事业心，使得团队整体能力更加提高。

因此，以重症医学科为基础建立ECMO多学科专业协作组不但可以保证ECMO抢救成功率，也可进一步促进我院急危重患者的救治水平提升。